متلازمة نقل الدم بين التوأمين: التشخيص والعلاج

في بعض حالات التوائم المتطابقة، يتشارك الجنينان مشيمة واحدة، مع وجود كيس أمنيوسي منفصل لكل جنين. وقد تحتوي المشيمة على وصلات وعائية تسمح بتبادل الدم بين دورتيهما الدمويتين. وجود هذه الوصلات شائع في المشيمة المشتركة، لكنه لا يعني بالضرورة حدوث المتلازمة؛ فالمشكلة تظهر عندما يصبح انتقال الدم غير متوازن بصورة مستمرة.

يُسمى الجنين الذي يفقد جزءًا من حجم دمه التوأم المانح، والذي يستقبل الزيادة التوأم المتلقي. يقل تدفق الدم إلى كليتي المانح فينخفض إنتاج البول والسائل المحيط به، بينما يزداد البول والسائل حول المتلقي، وقد يتعرض قلبه لإجهاد. ولا تعني كلمة «نقل» هنا إجراءً طبيًا، بل انتقال الدم تلقائيًا عبر أوعية المشيمة.

السبب الأساسي هو طبيعة الوصلات الوعائية داخل المشيمة وعدم توازن حركة الدم خلالها. ترتبط الصورة المعتادة للمتلازمة بالحمل أحادي المشيمة ثنائي الكيس الأمنيوسي، ويمكن أن تظهر ضمن حمل متعدد الأجنة إذا اشترك اثنان منها في مشيمة واحدة. أما التوأمان اللذان لكل منهما مشيمة مستقلة فلا تحدث بينهما هذه المتلازمة.

• اشتراك الجنينين في مشيمة واحدة هو عامل الخطر الأهم.
• تؤثر بنية الوصلات الوعائية وتوزيعها في احتمال اختلال انتقال الدم.
• قد يتزامن اختلاف حصة كل جنين من المشيمة مع اضطراب النمو، لكنه ليس مرادفًا للمتلازمة.

لا تُعد العدوى أو أمراض المناعة الذاتية أسبابًا معتادة لها، ولا تُعامل بوصفها مرضًا وراثيًا ينتقل مباشرة من الوالدين. كذلك لا يوجد دليل على أن طعامًا معينًا أو نشاطًا يوميًا يسببها. من المهم ألا تلوم الحامل نفسها؛ فتركيب المشيمة ليس أمرًا تتحكم فيه.

قد تتطور المتلازمة دون أعراض واضحة لدى الأم، وتُكتشف خلال السونار الدوري. وعندما تزداد كمية السائل الأمنيوسي بسرعة، قد تلاحظ الحامل زيادة سريعة في حجم البطن، أو شدًا وألمًا فيه، أو ضيق تنفس، أو تقلصات وضغطًا بالحوض. وهذه أعراض غير نوعية، فلا تكفي وحدها لتأكيد التشخيص.

ماذا يحدث لكل توأم؟

• التوأم المانح: يقل السائل المحيط به، وقد تصبح مثانته صغيرة أو غير ظاهرة في الفحص، وقد يبدو ملتصقًا بجدار الرحم بسبب شدة نقص السائل.
• التوأم المتلقي: يزداد السائل حوله وتتسع مثانته، وقد تظهر علامات إجهاد القلب أو تجمع السوائل في الجسم في الحالات المتقدمة.
• كلا التوأمين: قد تظهر تغيرات في تدفق الدم أو علامات تدهور تستدعي التدخل.

اختلاف الحجم بين الجنينين ممكن، لكنه ليس شرطًا للتشخيص، كما أن تقارب وزنيهما لا يستبعد المتلازمة.

تبدأ المتابعة بتحديد عدد المشيمات والأكياس الأمنيوسية في وقت مبكر من الحمل، ويفضل خلال الثلث الأول. في الحمل أحادي المشيمة ثنائي الكيس، يُنصح عادةً بإجراء السونار كل أسبوعين بدءًا من الأسبوع السادس عشر، مع تقارب الفحوص إذا ظهرت علامات مقلقة أو أوصى الفريق بذلك.

يعتمد التشخيص أساسًا على وجود نقص واضح في السائل حول أحد الجنينين وزيادة واضحة حول الآخر، وفق معايير تتناسب مع عمر الحمل. ويقيّم الطبيب أيضًا:

• ظهور مثانة كل جنين ودرجة امتلائها.
• نمو الجنينين والوزن التقديري لكل منهما.
• تدفق الدم في الحبل السري وأوعية الجنين باستخدام الدوبلر.
• وظيفة القلب ووجود تجمع غير طبيعي للسوائل.
• طول عنق الرحم عند الحاجة لتقدير خطر الولادة المبكرة.

قد يُطلب فحص متخصص لقلب الجنين، خاصةً عند وجود مؤشرات على إجهاده. وتُستخدم مراحل تصنيفية لوصف شدة الحالة، من اختلاف السائل إلى اضطرابات التدفق وتجمع السوائل، وصولًا إلى وفاة أحد الجنينين أو كليهما. لكن المرحلة وحدها لا تحدد القرار؛ فعمر الحمل والأعراض والتغيرات المتتابعة مهمة أيضًا.

حالات قد تتشابه معها

يفرّق الطبيب بينها وبين تقييد النمو الانتقائي لأحد التوأمين، وتسرب السائل بسبب تمزق الأغشية، وتشوهات الجهاز البولي. كما توجد متلازمة فقر الدم وكثرة الحمر بين التوأمين، حيث يصبح أحدهما مصابًا بفقر الدم والآخر بزيادة تركيز كريات الدم الحمراء، غالبًا دون اختلاف كبير في السائل. وقد تحدث هذه الحالة تلقائيًا أو بعد علاج المتلازمة بالليزر.

عند الاشتباه بالمتلازمة، تكون الإحالة السريعة إلى مركز متخصص في طب الأجنة مهمة. يختار الفريق الخطة حسب المرحلة وعمر الحمل وحالة الجنينين والأم، مع شرح فوائد كل خيار ومخاطره. ولا توجد أدوية تعيد توازن الوصلات الوعائية أو تغني عن التدخل عند الحاجة.

المراقبة الدقيقة

قد تناسب بعض الحالات المبكرة المستقرة، خصوصًا إذا لم تكن لدى الأم أعراض شديدة. وتشمل فحوص سونار متقاربة وتقييمًا مستمرًا للسائل والمثانتين والتدفق ووظائف القلب. المراقبة هنا خطة علاجية منظمة، وليست انتظارًا دون متابعة؛ فقد تتدهور الحالة وتحتاج إلى تغيير الخطة.

العلاج بالليزر داخل الرحم

يُدخل اختصاصي جراحة الأجنة منظارًا دقيقًا إلى الكيس الأمنيوسي عبر بطن الأم، ثم يستخدم الليزر لإغلاق الأوعية الواصلة بين دورتي التوأمين على سطح المشيمة. يُعد هذا العلاج خيارًا رئيسيًا للحالات المناسبة، خاصةً المراحل المتوسطة والمتقدمة المشخَّصة في منتصف الحمل، لأنه يعالج سبب اختلال انتقال الدم.

يحمل الإجراء مخاطر، منها تسرب السائل وتمزق الأغشية والولادة المبكرة وفقد أحد الجنينين أو كليهما. لذلك يُجرى في مركز ذي خبرة، وتستمر المراقبة بعده لرصد عودة الاختلال أو حدوث فقر الدم وكثرة الحمر وتقييم نمو الجنينين.

تصريف السائل وتوقيت الولادة

قد يُستخدم سحب جزء من السائل الزائد لتخفيف الضغط والأعراض في ظروف محددة، لكنه لا يغلق الوصلات المسببة للمشكلة وقد يحتاج إلى التكرار. وعندما يكون الحمل متقدمًا أو توجد مؤشرات خطر، قد تكون الولادة أنسب من استمرار الحمل. وقد تُعطى علاجات لتهيئة رئتي الجنينين إذا توقعت ولادة مبكرة، وفق تقييم الفريق.

قد تؤدي المتلازمة إلى قصور قلب المتلقي، وضعف تروية أعضاء المانح، والولادة المبكرة، أو وفاة أحد الجنينين أو كليهما. وإذا توفي أحدهما مع استمرار الاتصالات الوعائية، فقد يتعرض الآخر لهبوط حاد في الدورة الدموية وإصابة دماغية. وقد يحتاج الناجون إلى رعاية حديثي الولادة ومتابعة النمو والتطور العصبي.

تختلف النتائج بحسب شدة الحالة وتوقيت اكتشافها والاستجابة للعلاج ومقدار الخداج. العلاج الناجح يحسن التوقعات، لكنه لا يلغي جميع المخاطر، ولا يمكن ضمان نتيجة فردية اعتمادًا على المرحلة وحدها.

لا توجد وسيلة مثبتة لمنع تكوّن المتلازمة، ولا تمنعها المكملات أو زيادة شرب الماء أو الراحة التامة. أهم خطوة عملية هي معرفة نوع الحمل التوأمي مبكرًا والالتزام بجدول السونار. ويساعد الاحتفاظ بتقارير الفحوص ووجود وسيلة اتصال بفريق الحمل عالي الخطورة على تسريع التقييم عند ظهور مشكلة.

تواصلي مع فريق الحمل في اليوم نفسه إذا ازداد حجم البطن سريعًا، أو ظهر ألم وشد ملحوظان، أو تقلصات متكررة، أو نقص في حركة الأجنة بعد أن أصبحت معتادة. اطلبي تقييمًا عاجلًا عند نزول ماء أو نزيف مهبلي، أو ألم شديد مستمر، أو ضيق تنفس شديد. ولا تنتظري أعراضًا لبدء المتابعة؛ فقد يكون السونار أول وسيلة تكشف المشكلة قبل أن تشعري بها.