متلازمة نقل الدم بين التوأمين: العلامات وطرق العلاج

في بعض حالات الحمل بتوأمين متطابقين، يشترك الجنينان في مشيمة واحدة توفر الأكسجين والغذاء، لكن لكل منهما كيسًا أمنيوسيًا منفصلًا. وتوجد عادة وصلات بين أوعيتهما الدموية داخل المشيمة. إذا أصبح انتقال الدم عبر هذه الوصلات غير متوازن، فقد تتطور المتلازمة.

يُسمى الجنين الذي يفقد جزءًا من تدفق الدم «التوأم المانح»، ويسمى الآخر «التوأم المتلقي». لا يعني ذلك أن الأول يتبرع بالدم عمدًا، بل يصف اتجاه انتقاله. كما أن المشكلة ليست نقل دم طبيًا ولا تنتج عن اختلاف فصيلة الدم، وإنما ترتبط بطريقة اتصال الدورة الدموية للجنينين داخل المشيمة.

التوأم المانح

يؤدي نقص حجم الدم الواصل إليه إلى تقليل تدفق الدم إلى الكليتين، فينتج بولًا أقل. ولأن بول الجنين مصدر رئيسي للسائل الأمنيوسي في هذه المرحلة من الحمل، تقل كمية السائل حوله. وقد تصبح مثانته صغيرة أو يصعب رؤيتها بالسونار، وقد يبدو محصورًا داخل كيسه عندما ينخفض السائل بشدة.

التوأم المتلقي

تزيد كمية الدم لديه، فتنتج كليتاه بولًا أكثر ويزداد السائل حوله. وفي الوقت نفسه، يحتاج قلبه إلى التعامل مع حمل إضافي، وقد تظهر علامات إجهاد القلب أو قصوره وتجمع السوائل في جسمه في الحالات المتقدمة. وليس شرطًا أن يكون المتلقي دائمًا أكبر حجمًا من المانح.

ترتبط المتلازمة أساسًا بالحمل أحادي المشيمة ثنائي الكيس الأمنيوسي، وقد تحدث ضمن حمل متعدد الأجنة إذا اشترك جنينان في مشيمة واحدة. أما التوأمان اللذان لكل منهما مشيمة مستقلة فلا تحدث بينهما هذه المتلازمة بالشكل المعتاد، حتى لو بدت المشيمتان متلاصقتين في التصوير.

السبب هو نمط الاتصالات الوعائية وعدم توازن تدفق الدم بينها، وليس طعام الحامل أو نشاطها اليومي. ولا توجد وسيلة مضمونة لمنع حدوثها. لذلك تتركز الوقاية من مضاعفاتها على تحديد نوع المشيمة مبكرًا والالتزام بالمتابعة، دون لوم الأم على أمر خارج عن سيطرتها.

قد تتطور المتلازمة دون أي أعراض تشعر بها الحامل، ويكون السونار أول وسيلة لاكتشافها. وعندما تزداد كمية السائل الأمنيوسي بسرعة، قد تلاحظ الأم تغيرات تحتاج إلى تقييم، منها:

• زيادة سريعة وغير معتادة في حجم البطن أو الشعور بشد واضح فيه.
• ثقل أو ضغط بالحوض مع ألم أو انزعاج بطني.
• ضيق نفس يزداد مع تمدد الرحم.
• تقلصات رحمية أو علامات مخاض مبكر.

هذه الأعراض ليست خاصة بالمتلازمة، وقد تحدث لأسباب أخرى. كذلك لا يكفي اختلاف حجم التوأمين لتشخيصها، ولا يستبعد غياب الأعراض وجودها. ويجب إبلاغ فريق الحمل عن أي تغير ملحوظ في حركة الجنينين بعد أن تصبح الحركة معتادة.

تبدأ المتابعة بتحديد عدد المشيمات والأكياس الأمنيوسية في وقت مبكر من الحمل. وفي الحمل أحادي المشيمة ثنائي الكيس، تُجرى عادة فحوص سونار كل أسبوعين بدءًا من الأسبوع السادس عشر، وقد يطلب الطبيب فحوصًا أقرب إذا ظهرت علامات مقلقة.

يعتمد التشخيص أساسًا على وجود نقص واضح في السائل حول المانح وزيادته حول المتلقي، وفق معايير قياس محددة. ولا يكفي تحليل دم الأم لتشخيص هذه المشكلة. ويشمل التقييم عادة:

• قياس أعمق جيب للسائل الأمنيوسي داخل كيس كل جنين.
• فحص امتلاء مثانة كل جنين ومتابعة النمو والوزن التقديري.
• دراسة تدفق الدم بالدوبلر في الأوعية المهمة.
• تقييم وظيفة القلب والبحث عن تجمع السوائل أو الاستسقاء الجنيني.

قد يُطلب فحص متخصص لقلب الجنين، خصوصًا المتلقي. وتساعد النتائج المتتابعة على معرفة اتجاه الحالة؛ فقد تتغير خلال مدة قصيرة حتى لو كان الفحص السابق مطمئنًا.

يستخدم الأطباء تصنيفًا من خمس مراحل لوصف شدتها. تبدأ المرحلة الأولى باختلاف السائل مع بقاء مثانة المانح مرئية، وفي الثانية لا تُرى مثانته. وتشمل الثالثة اضطرابات معينة في تدفق الدم بالدوبلر، بينما تتضمن الرابعة استسقاء أحد الجنينين أو كليهما. أما الخامسة فتعني وفاة أحدهما أو كليهما.

لا تسير الحالة بالضرورة بالتدرج من مرحلة إلى أخرى، كما أن المرحلة وحدها لا تحدد النتيجة. فعمر الحمل، وحالة القلب، وسرعة تطور التغيرات، والأعراض لدى الأم عوامل مهمة عند اختيار العلاج.

المراقبة المتخصصة

قد يناسب بعض حالات المرحلة الأولى المستقرة إجراء متابعة لصيقة بدل التدخل الفوري، خصوصًا مع غياب الأعراض المهمة. ويحدد مركز طب الأجنة مواعيد السونار ومؤشرات الانتقال إلى العلاج. لا تعني المراقبة أن الحالة بسيطة أو يمكن متابعتها منزليًا دون تصوير.

العلاج بالليزر الجنيني

يُعد إغلاق الاتصالات الوعائية بالليزر العلاج الأساسي لكثير من الحالات التي تستدعي التدخل، وخاصة المراحل الثانية إلى الرابعة بين الأسبوعين السادس عشر والسادس والعشرين. يُدخل الطبيب منظارًا دقيقًا إلى الكيس الأمنيوسي ويوجه الليزر إلى الأوعية الواصلة بين الدورَتين الدمويتين، بهدف معالجة سبب الاختلال.

قد يُنظر في العلاج خارج هذه الفترة أو في بعض حالات المرحلة الأولى بحسب التقييم الفردي. وللتدخل مخاطر، منها تسرب السائل أو تمزق الأغشية والولادة المبكرة وفقدان جنين؛ لذا يناقش الفريق فوائده ومخاطره مع الأسرة قبل القرار.

تقليل السائل والولادة

قد يُستخدم سحب جزء من السائل الزائد لتخفيف ضغط الرحم في ظروف مختارة، لكنه لا يغلق الوصلات الوعائية ولا يعالج السبب مباشرة. وفي الأعمار الحملية المتقدمة، قد تكون الولادة أنسب من التدخل داخل الرحم. ويعتمد توقيتها وطريقتها على استقرار الجنينين، وعمر الحمل، ونتائج الفحوص، مع الاستعداد لرعاية المواليد الخدج عند الحاجة.

قد تؤدي المتلازمة إلى الولادة المبكرة، أو قصور القلب، أو إصابة عصبية، أو فقدان أحد الجنينين أو كليهما. وإذا توفي أحدهما مع استمرار الاتصالات الوعائية، فقد يتأثر الآخر بسبب تغير مفاجئ في الدورة الدموية المشتركة. لكن هذه النتائج ليست حتمية، وتختلف التوقعات بين الحالات.

بعد العلاج يستمر السونار لمراقبة السائل والنمو والقلب وتدفق الدم، ولرصد عودة الاختلال أو حدوث متلازمة فقر الدم وكثرة الحمر بين التوأمين؛ وهي حالة مختلفة قد تظهر دون تفاوت كبير في السائل. وقد يحتاج الطفلان بعد الولادة إلى متابعة النمو والتطور العصبي بحسب ظروف الحمل والولادة.

إذا أشار السونار إلى احتمال المتلازمة، يلزم التواصل السريع مع مركز متخصص بطب الأجنة، حتى دون أعراض. واطلبي تقييمًا عاجلًا عند زيادة حجم البطن بسرعة، أو ألم واضح، أو تقلصات منتظمة، أو تسرب سائل مهبلي، أو نزيف، أو نقص ملحوظ في الحركة. أما ضيق النفس الشديد أو ألم الصدر فيستدعيان رعاية طارئة. ولا تنتظري موعد المتابعة التالي عند ظهور هذه العلامات.