علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

ما الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى؟

هو عدوى تصيب أنسجة الرئة وتظهر عادة بعد 48 ساعة أو أكثر من دخول المستشفى، ولا تكون موجودة أو في طور الحضانة عند الدخول. وتختلف عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في ظروف حدوثها واحتمال تسبب بكتيريا مقاومة لبعض المضادات فيها.

أما الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي فينشأ بعد أكثر من 48 ساعة من وضع أنبوب التنفس، ويعد فئة مرتبطة لها اعتبارات خاصة. في الحالتين، يهدف العلاج إلى السيطرة على العدوى والمحافظة على وصول الأكسجين إلى الأعضاء، وليس مجرد خفض الحرارة أو تهدئة السعال.

متى يشتبه الطبيب بالعدوى وكيف يؤكدها؟

يرتفع الاشتباه عند ظهور تغير جديد في تصوير الصدر مع علامات مثل الحمى، أو إفرازات تنفسية قيحية، أو تغير عدد كريات الدم البيضاء، أو تدهور الأكسجة. وقد تظهر العدوى لدى كبار السن بارتباك أو ضعف مفاجئ بدلا من أعراض واضحة.

لا تكفي علامة واحدة للتشخيص؛ فقد تشبه الوذمة الرئوية أو انخماص الرئة أو الجلطة الرئوية هذه الحالة. كما أن وجود بكتيريا في عينة تنفسية قد يمثل استعمارا دون عدوى فعلية، لذلك تفسر النتائج مع الفحص والصورة السريرية.

• قد تشمل الفحوص تصوير الصدر، وتعداد الدم، ووظائف الكلى والكبد وقياس الأكسجة.
• تؤخذ عينة من البلغم أو إفرازات أنبوب التنفس، وقد تؤخذ مزارع دم بحسب الحالة.
• لا يعتمد قرار بدء العلاج أو إيقافه على مؤشر التهابي منفرد.

لماذا يختار العلاج الدوائي ولمن لا يناسب بعضه؟

المضادات الحيوية هي أساس العلاج عندما يرجح أن الالتهاب بكتيري. ويحتاج المريض الموجود في المستشفى إلى تقييم سريع لأن العدوى قد تتطور إلى فشل تنفسي أو إنتان يؤثر في وظائف الأعضاء. يحدد الفريق مكان الرعاية المناسب، وقد يلزم النقل إلى العناية المركزة.

لا توجد وصفة واحدة تناسب الجميع. الحساسية الدوائية الشديدة، والقصور الكلوي أو الكبدي، واضطرابات نظم القلب، والحمل، والتداخلات الدوائية قد تجعل مضادا معينا غير مناسب أو تستلزم تعديل جرعته. وهذا لا يعني ترك العدوى دون علاج، بل اختيار بديل أكثر ملاءمة.

• المضادات لا تعالج الأسباب غير المعدية لتغيرات الرئة.
• قد تحتاج حالات نقص المناعة إلى البحث عن مسببات أخرى وعلاجات موجهة لها.

التحضير للعلاج والمعلومات التي يحتاجها الفريق

يجمع الفريق معلومات عن الأمراض المزمنة، والمضادات المستخدمة حديثا، ونتائج المزارع السابقة، وأي عدوى ببكتيريا مقاومة. تساعد هذه التفاصيل في اختيار تغطية أولية مناسبة وتجنب أدوية قد تكون غير فعالة أو ضارة.

ينبغي أخذ العينات قبل أول جرعة متى أمكن دون تأخير ضار، خصوصا عند وجود صدمة أو اشتباه قوي بإنتان شديد. العلاج نفسه لا يحتاج إلى تخدير. أما الإجراءات التشخيصية الإضافية، مثل منظار القصبات في حالات مختارة، فقد تستلزم تخديرا موضعيا أو تهدئة مع مراقبة.

• اذكر اسم الدواء الذي سبب الحساسية وطبيعة التفاعل إن كانا معروفين.
• أبلغ الفريق بجميع الأدوية والمكملات وصعوبات البلع أو نوبات الشرقة.
• لا يلزم الصيام للعلاج الدوائي عادة، إلا إذا طلب الفريق ذلك لإجراء آخر.

كيف تختار المضادات الحيوية وتعدل؟

يبدأ العلاج غالبا بمضادات وريدية تغطي المسببات المرجحة قبل اكتمال نتائج المزارع. يسترشد الاختيار بأنماط المقاومة المحلية، وشدة المرض، والتعرض السابق للمضادات وعوامل خطر الجراثيم المقاومة، ومنها الزائفة الزنجارية والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين.

قد يحتاج بعض المرضى إلى أكثر من مضاد في البداية، لكن التغطية الأوسع ليست الأفضل دائما. عندما تتضح نتائج العينات والحساسية، يراجع الفريق العلاج لتضييق نطاقه أو تغييره. وإذا تبين أن التشخيص غير مرجح، فقد يوقف المضادات بعد إعادة التقييم.

تكون مدة العلاج في كثير من الحالات نحو سبعة أيام إذا كانت الاستجابة مناسبة، لكنها ليست قاعدة ثابتة؛ فقد تطول مع المضاعفات أو بطء التحسن. ويمكن التحول إلى علاج فموي في حالات مختارة عند الاستقرار وتوافر دواء فعال وامتصاص موثوق.

دعم التنفس والبدائل والتدخلات الإضافية

قد يحتاج المريض إلى أكسجين إضافي، ويحدد الفريق هدف الأكسجة بحسب حالته وأمراضه السابقة. وعند حدوث فشل تنفسي قد تستخدم وسائل دعم متقدمة أو تنفس صناعي. كما تعالج اضطرابات السوائل والضغط، مع تجنب إعطاء سوائل غير لازمة قد تزيد احتقان الرئة.

لا توجد أعشاب أو مكملات أو جلسات بخار تحل محل المضاد المناسب في العدوى البكتيرية. والبدائل الطبية تعني غالبا تبديل فئة المضاد أو توجيه العلاج إلى مسبب آخر. وإذا تجمع صديد حول الرئة فقد يلزم تصريفه، وهو إجراء إضافي وليس بديلا عن علاج العدوى.

• تقدم تغذية مناسبة وتقييم للبلع عند احتمال دخول الطعام أو السوائل إلى مجرى التنفس.
• قد تفيد إجراءات مساعدة على إخراج الإفرازات إذا وجدت حاجة محددة.
• الكورتيزون ليس علاجا روتينيا لهذه العدوى، وقد يستخدم لسبب طبي منفصل.

المراقبة والالتزام أثناء العلاج

تتابع الحرارة ومعدل التنفس والضغط والوعي والأكسجة وكمية البول، إلى جانب التحاليل المناسبة. وتراجع الاستجابة عادة خلال أول 48 إلى 72 ساعة، لكن أي تدهور يستدعي تقييما فوريا دون انتظار هذه المدة.

تراقب وظائف الكلى والكبد وصورة الدم بحسب الأدوية المستخدمة، وقد تقاس مستويات بعض المضادات في الدم لضبط التعرض لها. يجب إبلاغ الفريق بأي طفح أو إسهال أو تغير في السمع أو أعراض جديدة، وعدم افتراض أنها جزء طبيعي من المرض.

• لا توقف المضاد ولا تضاعف الجرعة أو تستخدم بقايا علاج سابق من نفسك.
• لا تغير تدفق الأكسجين أو إعدادات أجهزة التنفس دون توجيه.
• عند الخروج، اتبع الخطة المحدثة لا الوصفة الأولى إذا عدلها الطبيب.

الفوائد المتوقعة والمخاطر والقيود

قد يحد العلاج المناسب من انتشار العدوى ويحسن الأكسجة ويقلل احتمال المضاعفات، لكن النتائج تتأثر بشدة المرض والأمراض المصاحبة ومقاومة البكتيريا. لا يمكن ضمان الشفاء أو تحديد موعد ثابت له، وقد يستمر السعال والإرهاق بعد السيطرة على العدوى.

تشمل مخاطر المضادات الغثيان والإسهال والتحسس، وقد تسبب بعض الأنواع أذية كلوية أو اضطرابا في نظم القلب أو آثارا أخرى تستدعي المراقبة. ويمكن أن تحدث عدوى المطثية العسيرة المرتبطة بالمضادات، خاصة مع إسهال مائي متكرر أو ألم بطني.

عدم التحسن قد يشير إلى مقاومة المسبب، أو تشخيص بديل، أو خراج أو تجمع صديدي. لذلك تكون إعادة التقييم أهم من إضافة مضادات عشوائيا.

التعافي والمتابعة بعد الاستقرار

يرتبط الخروج من المستشفى باستقرار التنفس والدورة الدموية وإمكان استمرار الرعاية بأمان. يحصل المريض على تعليمات تخص الأدوية المتبقية والأكسجين إن لزم والمتابعة والفحوص. ولا يحتاج الجميع إلى صورة صدر متكررة؛ يقررها الطبيب بحسب استمرار الأعراض والسياق السريري.

إذا سببت الإقامة الطويلة ضعفا أو نقصا في القدرة على الحركة، يقيم اختصاصي التأهيل القوة والتحمل والتوازن والحاجة إلى المساعدة. تبنى خطة تدريجية لاستعادة الوظائف اليومية، دون برنامج تمارين أو شدة موحدة للجميع.

• ناقش التغذية والنشاط التدريجي والإقلاع عن التدخين مع الفريق.
• التزم بالعناية بالفم وتعليمات البلع والوقاية من الشرقة.
• راجع اللقاحات الملائمة للعمر والأمراض المصاحبة؛ فهي لا تمنع كل عدوى المستشفيات.

متى يحتاج المريض إلى مساعدة عاجلة؟

داخل المستشفى، أبلغ التمريض أو الطبيب فورا عند تدهور التنفس أو الوعي. وبعد الخروج، اطلب الإسعاف عند ضيق نفس شديد، أو زرقة، أو إغماء، أو ارتباك جديد، أو ألم صدري شديد؛ ولا تنتظر موعد المتابعة.

تورم الوجه أو اللسان وصعوبة التنفس بعد الدواء قد يدلان على تحسس شديد يستلزم طوارئ فورية. كما تستدعي عودة الحمى، أو انخفاض الأكسجة عن الحد المحدد لك، أو تناقص البول، أو الإسهال الشديد تواصلا طبيا عاجلا لتحديد مستوى الرعاية المطلوب.